Sindromi mielodisplastiche

Tutte le neoplasie della serie mieloide derivano dalla proliferazione di questa cellula staminale, semplificando le cose, abbiamo detto che la staminale poteva proliferare e andare in contro a normale maturazione e questo è il gruppo della malattie mieloproliferative, può non maturare per niente, questo è il gruppo delle leucemie acute mieloidi, vedremo soltanto la classificazione.

Quindi portando la definizione che da l’organizzazione mondiale della sanità è piuttosto complessa, ma in realtà limitiamoci soltanto a qualche carattere. Un po’ difficile ricordarsela, però se vi ricordate due-tre cosettine di questo gruppo è molto più facile. Le sindromi mielodisplastiche un gruppo di condizioni dovuta alla proliferazioni di un clone di cellule staminali caratterizzate da displasia, cioè un difetto di conformazione.

Quindi prima caratteristica: proliferazione neoplastica di un clone, proliferazione di un clone illimitata, proliferazione neoplastica della cellula staminale che matura male. Quindi prima caratteristica di questo gruppo. Questo lo dovete assolutamente ricordare, spero, ripeteremo diverse volte oggi, diventerà chiaro.

Questo che cosa comporta? Comporta che, se matura male, avremo una emopoiesi inefficace, cioè possono essere presenti delle cellule mature, ma è poca la percentuale di cellule che matura bene. Quindi questo porta una emopoiesi inefficace, poi vedremo a livello periferico in cosa consiste.

Terza cosa: importante da ricordarsi è che sono malattie a rischio di trasformazione in leucemia mieloide acuta. Cioè questa cellula staminale a un certo punto non è che matura male, ma non matura più. C’è una trasformazione in leucemia acuta. Questo gruppo di malattie, fino a qualche anno fa, venivano chiamate sindromi pre-leucemiche. Da qualche anno, vengono chiamate sindromi mielodisplastiche.

Caratteristiche delle Sindromi Mielodisplastiche:

1. proliferazione clonale della cellula staminale
2. alterata maturazione con conseguente emopoiesi inefficacie
3. elevato rischio di trasformarsi in leucemia mieloide acuta

Vediamo un po’ quali sono i caratteri in generale di queste malattie. Il midollo di solito è ipercellulare e questo direi non è difficile da capire perchè, perchè se ce una cellula che prolifera, anche se matura male, comunque porta alla presenza di midollo ipercellulare, con cattiva maturazione. Questa, poi vi farò vedere in cosa consiste, interessa la serie eritroide, la serie mieloide e la serie megacariocitaria.

Linea eritroide

Grandi isole di cellule eritroidi, talora multinucleate, con nuclei irregolari, frammentati, vacuolizzazioni del citoplasma e megaloblasti. Possono esserci sideroblasti ad anello, costituiti da sideroblasti con mitocondri carichi di ferro, che appaiono come granuli perinucleari negli aspirati.

Linea mieloide

I neutrofili possono contenere un numero ridotto di granuli secondari o granulazioni tossiche. Neutrofili con 2 soli lobi secondari o privi di segmentazioni.

La displasia è una displasia di tipo funzionale perchè la cellula displastica è quella che matura male, però questa displasia di tipo funzionale si traduce anche dal punto di vista morfologico in una displasia di tipo morfologica, cioè le cellule displastiche hanno dei caratteri morfologici differenti da quelle cellule che vi ho fatto vedere lunedì scorso, non è che vi ho fatto vedere a caso tutti i processi maturativi, come si chiamavano i vari istotipi, insomma non è che vi dovevate ricordare tutti i nomi, però capire quale è il normale aspetto, l’anatomia normale del midollo qui troveremo dei citotipi che sono alterati, cioè che non rientrano in quei quadri che vi ho fatto vedere l’altra volta.

Vi ho anche detto che le cellule blastiche cioè i mieloblasti che è quell’elemento dopo la cellula staminale, quella che si differenziava nella serie granulocitaria, la cellula più immatura, che abbiamo chiamato mieloblasto, erano circa il 3.5% di tutte le cellule del midollo comunque inferiore al 5%. Questa è la normale concentrazione di cellule immature blastiche che sono presenti nel midollo. Quando superiamo questa quota del 5% entriamo in qualcosa di patologico, potenzialmente patologico fino al 20%, leucemico dopo il 20%. Questi sono concetti, poi vediamo in particolare in cosa consiste.

Dal punto di vista morfologico io mi limiterò oggi in gran parte alla parte morfologica e quali sono le alterazioni displastiche delle linee linfoidi. Essenzialmente le alterazioni displastiche consistono nella alterazioni che noi possiamo vedere sullo striscio, più difficilmente sulla biopsia, in alterazioni morfologiche delle cellule eritroide.

Se vi ricordate come era il nucleo della cellula eritroide? Era un nucleo perfettamente rotondo, abbiamo detto ipercromatico perchè andava incontro a picnosi, ve lo ricordate? Quindi nucleo rotondo che andava incontro a picnosi, cioè rimaneva rotondo poi diveniva cromatina molto più intensa, molto più condensata, di un aspetto molto più scuro su sezioni istologiche. Che cosa succede nella cellula blu? Quali sono le caratteristiche displastiche di un elemento della serie eritroide. A parte che può essere di volume aumentato, il nucleo non è più rotondo, ma comincia ad essere lobato, può mostrare delle lobature, lo vedete qua? Questa è una cellula normale, questo è normale, questo comincia ad essere lobato, più grande, eccolo qua, non questo che è un neutrofilo queste qua, normale, però assume questo aspetto lobato.

La cromatina non va incontro al normale processo di picnosi ma va incontro a un processo di cariolessi cioè la disintegrazione della cromatina in varie parti. Quindi alterazioni displastiche della linea eritroidi consistono, non sono solo queste, cominciamo a vedere queste consistono in alterazioni nucleari quali la presenza di nuclei che non sono più rotondi, ma diventano plurilobati e rappresentano uno stato di picnosi, ma anche di cariolessi del nucleo. Il nucleo non è più perfettamente rotondo, la cromatina è in parte addensata, comincia ad addensare, perchè è proprio quello il fenomeno di picnosi, però presenta delle invaginazioni del citolasma all’interno questo qui da l’aspetto caratteristico clivato che noi vediamo nella sezione istologica e nella microscopia elettronica assume questo aspetto che vedete qua.

Quali sono le alterazioni della serie granulocitaria? Abbiamo detto che la serie granulocitaria nel processo di maturazione andava incontro a due fenomeni. Quali erano? La presenza di segmentazione del nucleo e la comparsa all’interno del citoplasma dei granuli. Il difetto di maturazione porterà un’alterazione, come nella serie eritroide, a carico di questi due processi. Quindi avremo nuclei ipolobati e pochi granuli nel citoplasma.

Come si classificano? Queste sono le caratteristiche un po’ in generale, poi man mano che vediamo qualche quadro particolare andremo a vedere qualcosa di particolare degli aspetti displastica. Allora la classificazione è una classificazione che tiene conto della quantità di elementi, di queste cellule blastiche immature. Quindi avremo un gruppo che si classifica secondo se i blasti sono <5%, tra 5% e 20% o più del 20%. Vi riporto la classificazione, non la copiate, non si usa più questa. È leggermente cambiata, questa è la classificazione che si utilizzava fino al 2000 dal gruppo europeo ed americano degli ematologi, ve l’ho riportata perchè si è fatto un passo avanti, poi lo vediamo fra un minuto, quindi prende il nome la classificazione, è semplificata la nuova. È più facile, prendeva in considerazione la quantità di elementi blastici e poi come nome tutte quante queste malattie prendono il nome di anemia: anemia refrattaria, anemia refrattaria con sideroblasti ad anello, anemia refrattaria con eccesso di blasti, con eccesso blasti in trasformazione.

Perchè si chiamano anemie? È un gruppo particolare di anemie queste, perchè la cattiva maturazione, come vi ho detto, degli elementi della serie eritroide, porta a una anemia periferica, il midollo è ipercellulare però in periferia si liberano pochi globuli rossi, perchè il processo di maturazione è alterato. Quindi come primo sintomo clinico con cui il paziente si presenta al medico è una anemia. Una anemia però particolare, perchè refrattaria a tutti i trattamenti terapeutici, perchè non riconosce nessuno di quei meccanismi che voi state studiando in ematologia delle anemie, la carenza di ferro, i folati, l’emorragia, non riconosce nessuna di quelle cause, è refrattaria a tutti i normali trattamenti terapeutici, perchè è una anemia che riconosce come causa una alterazione primitiva del midollo da qui il nome anemia refrattaria con cui si indicano questo gruppo di malattie. A questo suffisso, anemia refrattaria, si aggiunge il discorso dei blasti. Perchè? Perchè vi ho detto che sono sindromi pre-leucemiche quindi, secondo la quota di cellule blastiche, questa sottoclassificazione che mette nella dizione della malattia la quota di cellule blastiche è un elemento prognostico fondamentale perchè mi fa capire se la patologia è in evoluzione oppure no e se va trattata o no.

Vi ho detto che l’organizzazione mondiale della sanità ha un pochino semplificato quella classificazione che vi ho messo prima e ha messo anche delle altre entità. Di quel gruppo dell’anemia refrattaria in realtà ne abbiamo due… È rimasta la forma senza sideroblasti ad anello, poi vediamo in cosa consistono, e con sideroblasti ad anello, ma questa condizione termina come l’anemia refrattaria, con tutte quelle condizioni in cui le cellule blastiche sono meno del 5%. Poi possono essere presenti sideroblasti ad anello o no. Lo vedremo tra un minuto e vedremo in cosa consistono.

Lasciamo perdere quella displasia multilineare che è da iper-specialisti, passiamo invece a questo secondo tipo: l’anemia refrattaria con eccesso di blasti. È quella condizione in cui i blasti sono più del 5% ma meno del 20% perchè se superano il 20% già siamo nel quadro delle leucemie mieloidi acute. Quindi ricordatevi per ora questo gruppo soltanto tre condizioni l’anemia refrattaria con o senza sideroblasti ad anello, l’anemia refrattaria con eccesso di blasti e la terza è stata messa dall’organizzazione mondiale della sanità perchè con l’aumento delle nostre conoscenze genetiche si è visto un gruppo di pazienti che hanno questa sindrome del 5q- che è una entità separata dalle altre forme di sindromi displastiche.

Quindi ricordiamo queste tre forme:

1. l’anemia refrattaria
2. l’anemia refrattaria con eccesso di blasti
3. 5q-sindrome

Classificazione attuale: Anemia refrattaria (RA) con sideroblasti ad anello (RARS) senza sideroblasti ad anello Citopenia refrattaria (sindrome mielodisplastica) con displasia multilineare (RCMD) Anemia refrattaria con eccesso di blasti (RAEB) 5q-sindrome sindrome mielodisplastica, non classificabile. Vediamo un po’ nella vecchia classificazione, cioè fino al 2000, c’era un gruppo che era l’anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione, in cui c’era la presenza di blasti che erano tra il 20-30%. Questo perchè fino, a qualche anno fa, prima della nuova classificazione delle malattie mieloidi, il cut-off per parlare di leucemia acuta era la presenza di 30% di cellule blastiche o nel midollo, in circolo, negli organi periferici. Nella nuova classificazione questo cut-off è stato abbassato al 20% per cui questo gruppo è stato eliminato, cioè questa malattia che veniva chiamata con eccesso di blasti in trasformazione oggi è una leucemia mieloide acuta e come tale va trattata.

Quale è il numero di cellule blastiche necessario a definire una leucemia mieloide acuta? 20% o 30% Recenti studi hanno dimostrato che pazienti con numero di blasti tra 20% e 30% (RAEB) hanno la stessa prognosi di quelli >30% Quindi è stato abbassato il cut-off dal 30% al 20% di cellule blastiche perchè si è visto che in realtà dal punto di vista clinico non c’è differenza tra anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione e una leucemia mieloide acuta. Vediamo un po’ in particolare queste tre entità di cui abbiamo parlato.

Anemia refrattaria

Non vi fate ingannare dal nome, uno dice anemia e pensa che il midollo sia ipocellulare, invece no, ricordatevi siamo sempre nel gruppo delle malattie neoplastiche della serie mieloide per cui il midollo è iper-cellulare perchè c’è questa iper-proliferazione di questa cellula staminale. Ci possono essere delle condizioni rare, negli anziani, in cui il midollo può essere ipocellulare, però diciamo, se ve lo ricordate è bene. Si ha un esaurimento tipico negli anziani. Ma essenzialmente è ipercellulare e essenzialmente quella che è aumentata, si ha una iperplasia che riguarda la serie eritroide, anche se non è proprio vero.

Quelle che sono aumentate, c’è l’aumento di tutte le linee maturative, le alterazioni displastiche possono essere di tutte le linee maturative, però almeno una displasia e una iperplasia della serie eritroide è sempre presente. Caratteristica fondamentale è che c’è una diseritropoiesi. Se il termine non vi è familiare, è difficile, c’è una alterazione della maturazione: c’è una displasia. Ora vediamo in cosa consiste.

Possono essere presenti un certo numero di sideroblasti ad anello, ora veniamo in cosa consistono, altra caratteristica importante è che le cellule blastiche sono sempre inferiori al 5%. È una malattia che in realtà non tende ad evolvere in leucemia acuta. Questa cosa già ve l’ho detta, sono sempre presenti alterazioni della serie eritroide, ma possono essere presenti alterazioni a carico delle altre linee proliferative.

Questo è un midollo, vedete tutti elementi iper-cromatici, sapete riconoscere che si tratta di elementi della serie eritroide. Hanno la caratteristica di avere questo alone chiaro intorno al nucleo che ci aiuta dal punto di vista morfologico a riconoscerle. Vedete che ci stanno degli elementi molto grandi più grandi di quelli che vediamo normalmente e che non hanno nucleo perfettamente tondo come dovrebbe essere.

Ora è chiaro, per uno che ha l’occhio allenato e vede questo dalla mattina alla sera è abbastanza semplice, ve lo faccio notare, lo vedete che questo nucleo non è tondo come questi che vedete qui vicino, per lo meno c’è displasia c’è una alterazione, qui lo vedete ancora meglio, tutti elementi molto ipercromatici, picnotici, tipici della serie eritroide, elementi molto grandi con nucleo circolare, vedete? Questo, questo, guardate qui ancora più grande, qui diventa addirittura bilobato il nucleo, qui c’è sempre una certa lobatura. Che cos’è questo discorso dei sideroblasti ad anello? È un’alterazione displastica della serie eritroide che non vi ho fatto vedere prima, quando ho parlato dei nuclei più grandi, irregolari, lobati, con processi di cariolessi, proprio perchè, è una alterazione che se è presente sottoclassifica questo gruppo, questa entità. Se non è presente, si chiama solo anemia refrattaria. Se presente ed è presente in più, nel midollo, del 5% il 15% dei sideroblasti ad anello allora si passa ad anemia refrattaria con sideroblasti ad anello. Non è che vi dovete ricordare ora. L’importanza è ci possa essere la presenza quest’altra alterazione displastica, esattamente come abbiamo visto prima però con la caratteristica di avere che cosa? Di vedere questi sideroblasti che se noi coloriamo con colorazione per il ferro questo Pearse, una colorazione istochimica che mette in evidenza i depositi di ferro e che colora in blu i depositi di ferro, vediamo che intorno al nucleo c’è questa coroncina di granuli blu che sono nient’altro che dei depositi di ferro che danno l’aspetto morfologico come se fosse quello di un anello. In realtà in che cosa consiste questa alterazione displastica? Consiste nel fatto che il ferro, che voi sapete che è un componente importante all’interno delle cellule della serie eritroide, perchè è un componente dell’emoglobina, mi va in maniera abnorme a depositare all’interno dei mitocondri, e anche questo penso che ve lo ricordate, nella serie eritroide nel reticolocita i mitocontri hanno una caratteristica disposizione intorno al nucleo, ergo depositandosi all’interno dei mitocondri, hanno un aspetto caratteristi a corona intorno al nucleo e danno questo aspetto morfologico ad anello. Chiaro? Che il ferro si deposita in maniera abnorme nei mitocondri.

L’altro elemento, seconda entità morfologica, da ricordarsi, dal punto di vista clinico non cambia molto, cioè se sono presenti o no sideroblasti ad anello, non cambia la sintomatologia dal punto di vista clinico come vedrete in ematologia, è sempre la stessa. È una malattia stabile, ha un andamento cronico, non tende ad evolvere in leucemia acuta perchè i blasti sono <5%. Una malattia intermedia che invece tende ad evolvere in leucemia acuta è l’anemia refrattaria con eccesso di blasti. Ve l’ho già detto, i blasti sono oltre la soglia normale del 5% però inferiore al 20% perchè sopra il 20% è per definizione la leucemia acuta. In questo caso il midollo è essenzialmente iper-cellulare, non vi fate ingannare. Tante volte chiediamo in questo tipo di malattie: com’è il midollo? ipocellulare..NO! è comunque una malattia neoplastica, tranne nei casi dell’anziano abbastanza rari. Può essere ipocellulare in una specie di esaurimento, ma il midollo è ipercellulare. In questa forma sono più evidenti oltre alle alterazioni displastiche della serie eritroide, anche quelli della granulocitarie e megacariocitaria, più evidenti rispetto all’altra forma. Sicuramente qui cominciate a vedere che cosa? Voi sapete riconoscere che questi nuclei ipercromatici sono elementi della serie rossa, molti sono più grandi, questo è irregolare, questo pure è irregolare, un po’ doppio, però c’è anche un aumento di tutte queste altre cellule che sono degli elementi che, se non sono della serie eritroide, sono della serie mieloide. Che caratteristiche hanno questi elementi? Quanti neutrofili vedete qua dentro? Pochissimi! No? Ce n’è qualcuno? Quindi vuol dire, per farvela più semplice, questo vedete è un elemento segmentato, lo vedete? Ma com’è segmentato? Ha soltanto 2 lobulazioni nucleari, quindi è un neutrofilo iposegmentato, se vi ricordate che cosa vi avevo detto, le caratteristiche displastiche della serie eritroide erano due: la presenza di una iposegmentazione e la presenza di scarsi granuli, infatti qui vedete che nel citoplasma di granuli ce ne stanno veramente pochi. Quindi elemento iposegmentato, di neutrofili veri, visti lunedì, ipersegmentati non ce ne è proprio nessuno. La colorazione particolare per metterle in evidenza, lasciamo perdere, (cloroacetate esterasi).

E questo è un ingrandimento ancora più piccolo però vi permette di capire un pochino, di dare un’occhiata in genere cosa succede: midollo ipercellulare, qualche neutrofilo c’è non è che manca però se riuscite a vederli sono iposegmentati, al massimo un paio di segmentazioni, qualcuno normale c’è ma sono pochi. Nel senso che parte degli elementi della serie granulocitaria è displastico. Qui lo vedete ancora meglio. Questi sono ormai degli elementi rossi, li sapete riconoscere, questo è il megacariocita cellula molto grande, e vedete tutto il resto della serie mieloide. E qui risaltano in evidenza subito, si evidenzia un quadro. Quanti granuli vedete qui? Pochissimi! Questa è una colorazione May Grunwald - Giemsa che serve apposta per mettere in evidenza i granuli. Il fatto che non metta in evidenza i granuli è più evidente. Questa cellula ce l’ha, ma forse è l’unica, il resto ne hanno molto pochi, questo aspetto rosaceo molto debole. Qualche granulo c’è ma sono veramente pochi. Poi che altro vedete.

Rimanendo alla serie megacariocitaria, qui c’è un neutrofilo, questo è normale, c’è lobulazione, questo pure è normale, questo pure, però quanti ce ne stanno che non sono normali? Questo è ipolobulato, questo è ipolobulato, questo è ipolobulato, questo pure, questo pure, questo pure, quindi vedete che, ovviamente ci vuole un occhio piuttosto, adesso vi faccio vedere. C’è un’alterazione morfologica displastica di questi elementi della serie bianca, non solo, ma qui c’è qualche altra cosa. Le alterazioni displastiche interessano anche la serie eritroide, questo è un eritrocita normale, perfettamente tondo, anche questo, anche questo, già questo è irregolare, questo pure è irregolare, vedete c’ha il nucleo lobato? Non solo.

Questo nucleo che c’ha di caratteristico, nucleo ipercromato, quindi è un elemento della serie eritroide, però vedete che si frammenta, quindi va incontro al fenomeno della cariolessi. Quindi la diagnosi morfologica è abbastanza difficile, di solito questo è un argomento abbastanza complesso che va fatto andando a ricercare con molte attenzione queste caratteristiche e non è facile per un occhio non abituato a trovarle. Poi a grosso ingrandimento si vanno a cercare, si riesce a trovare e a confermare la diagnosi che invece nel paziente che presenta una anemia, non trovando la causa tra tutte le anemie conosciute si fa una biopsia osteo-midollare e poi dal patologo la conferma o no del sospetto clinico.

I blasti

Esiste una colorazione immunoistochimica che ci permette di contare le cellule blastiche. Questa colorazione e con un anticorpo anti CD34 che mette in evidenza 2 componenti: le cellule endoteliali e le cellule blastiche midollari. Quindi se noi eliminiamo al nostro conto le cellule endoteliali, possiamo con questa colorazione facilmente contare le cellule blastiche e quindi fare una conta fondamentale che ci permette di sapere se le cellule blastiche sono <5%, tra 5% e 20% o >20%, anche se, come vedremo, e come farete nel corso di patologia, non tutte le leucemie mieloidi acute esprimono il CD34. Esistono anche delle leucemie acute che sono CD34+, però questo rimane comunque un marker molto semplice, facile da utilizzare e di notevole aiuto per contare le cellule blastiche, anche se ripeto non è un paradigma assoluto che tutte le leucemie acute, tutte le cellule immature blastiche siano CD34+. Vediamo che cosa ci sta di nuovo, questo è eritroide, multilobulazione nucleare, presenza di sideroblasti ad anello, depositi di ferro, li potete riconoscere. La serie granulocitaria presenta ipolobulazione, iposegmentazione nucleare, scarsi granuli nel citoplasma, vedete sono iposegmentate. Una volta, oggi si da meno importanza, perché con la conta delle cellule blastiche è molto più semplice, ma quando non avevamo ancora, circa 10 anni fa, l’anticorpo CD34 diventava più difficile andare a classificare questo tipo di patologia.

Un’altra caratteristica, e qui nel fare la diagnosi, veniva notato una caratteristica importante. Che cosa vi ho detto l’altra volta sempre la prima lezione? Non è che tutte quelle cose che vi ho fatto vedere ve le ho dette a caso, ho tirato fuori dalla patologia normale dei concetti che potevano essere utili per capire gli eventi patologici, vi ho detto che, se vi ricordate, che le cellule della serie bianca dove si localizzavano? Nelle porzioni paratrabecolari o perivascolari, ve lo ricordate, questa serie eritroide era nella porzione centrale della zona intertrabecolare.

Ora è chiaro, se una cellula neoplastica prolifera, questa andrà a occupare, tenderà a proliferare, tenderà a spostarsi anche nelle zone dove normalmente non è presente, troveremo delle cellule immature, anche nella porzione centrale delle porzioni intertrabecolari, dove normalmente sono presenti gli elementi della serie eritroide. Questo è normale, perché è il normale processo di proliferazione. Se prolifera da qualche parte dovrà estendersi questa proliferazione, quindi continuerà ad interessare anche le porzioni centrali comprese tra due setti (?) intertrabecolari, quindi in realtà già peritrabecolare ci stava, occupa anche la porzione centrale vuol dire che, dove saranno distribuiti questi elementi della serie mieloide? In maniera ubiqitaria. Non avremo più all’interno delle trabecole osse del midollo questa disposizione per zone: peritrabecolare la serie bianca, nella parte centrale la serie rossa, avremo la distribuzione ubiquitaria.

Questa distribuzione viene chiamata “Alip” che è uno dei segni morfologici di una malattia mielodisplastica, ma nient’altro che un segno morfologico di una proliferazione di un elemento della serie mieloide. Alip vuol dire “Abnormal Localization of Immature Precursors” Cioè in realtà c’è una localizzazione abnorme perché gli elementi immaturi che sono a quel punto una cellula staminale che prolifera la troviamo anche nelle porzioni centrali dei setti intertrabecolari dove normalmente c’è la serie eritroide. Questo è ovvio, cioè è una conseguenza di un processo proliferativo.

Però, può essere, vedete che sta comunque, cioè non esiste più compartimentazione. Raramente, in maniera meno frequente, ci possono essere delle alterazioni displastiche dei megacariociti. Anche qui vi ricordo quello che vi ho detto, ci ho insistito a lungo l’altra volta, il megacariocita si comporta in maniera opposta a quello che avviene nel processo maturativo delle altre forme, cioè comincia, man mano che matura diventa una cellula più grande e multinucleata, quindi la cellula displastica megacariocitaria sarà più piccola e nucleo iposegmentato o avrà molti nuclei all’interno.

Quindi la displasia in cosa consiste? Consiste nella presenza di micro-megacariociti, più piccoli, più maturi con nucleo ipolobato. Questo megacariocita è normale e presenta il nucleo trilobato e vedete che questo invece è un megacariocita, che sapete riconoscere perché il citoplasma è praticamente uguale, una cellula molto grande però il nucleo è uno solo cioè è ipolobato e vedete che le dimensioni sono più piccole rispetto a quelle del normale megacariocita. Questa è un’altra cellula megacariocita displastica perché le dimensioni sono anche qui più piccole e presenta soltanto due lobulazioni nucleari.

Dal punto di vista morfologico, si parla di leucemia acuta, vi ho detto prima, quando sono presenti almeno il 20% di cellule blastiche. Il che non è sempre vero perché ci possono essere delle leucemie acute che hanno meno, che hanno addirittura pochissime cellule blastiche: quasi meno del 5%. Allora io come faccio a riconoscere che questa è una cellula leucemica acuta, faccio confusione, fino ad esso abbiamo detto che questo 20% è la soglia per parlare di leucemia acuta e ora ci vengono a dire che in realtà non è neanche vero.

Ci possono anche essere leucemie acute anche con solo il 5% di cellule blastiche, però questa condizione presenta sempre una alterazione morfologica che quando è presente è il marker di una leucemia mieloide acuta, indipendente dalla conta dei blasti. Questo marker sono i cosiddetti corpi a bacchetta di Auer. È questo che vedete qua. Questo addensamento che voi vedete disposto perpendicolarmente al nucleo, quando sono presenti i corpi di Auer, indipendentemente dalla conta dei blasti, siamo di fronte a una leucemia linfoide acuta. Poi ci ritorneremo, però ricordatevi che il 20% è la soglia per parlare di leucemia acuta a meno che non troviamo i corpi di Auer. Quando sono presenti è comunque dal punto di vista morfologico una leucemia mieloide acuta, indipendentemente dal numero dei blasti. Chiaro il concetto? L’ultima, con questo finiamo, esiste questa sindrome del q5-. Che ha una caratteristica. Perché l’hanno messa in maniera separata, senza andare a leggere quello che è scritto qui, che è abbastanza… ve la faccio molto più semplice, vi ho riportato i marker e quello che dice l’organizzazione mondiale della sanità, però in realtà dal punto di vista morfologico l’organizzazione mondiale della sanità ha messo separata questa sindrome.

La sindrome mielodisplastica e la sindrome del 5q-

Che caratteristiche ha? Questa malattia a differenza delle altre malattie mielodisplastiche, la displasia interessa in maniera prevalente i megacariociti. Quindi un displasia caratterizzata da una prevalente displasia della serie megacariocitaria. E qui lo vedete benissimo. I megacariociti sono aumentati, ma sono molto molto piccoli. Vedete che sono piccoli, il nucleo è ipolobulato, è una malattia caratterizzata da una presenza di notevole, qui la serie megacariocitaria è quella che matura male, sono tutti elementi displasici. Dovete sospettarla quando c’è un aumento degli elementi della serie megacariocitaria, ma non quando c’è qualche elemento displastico, ma quando quasi tutta la serie megacariocitaria è interessata. Come se fossimo di fronte a una leucemia mieloide acuta.

Quindi quando la displasia della serie megacariocitaria è elevata, si deve sospettare questa sindrome displastica in maniera particolare che ha come marker caratteristico il fatto che interessa prevalentemente la serie megacariocitaria che matura pochissimo. Quindi iperplasia e micromegacariociti. Vedete qui ancora meglio cellule che rimangono anche se sono micromega sono più grande delle altre cellule del midollo però il nucleo è ipolobato e non raggiungono le grosse dimensioni che raggiungono nelle altre malattie mielodisplastiche. Possono essere presenti alterazioni displastiche anche nelle altre linee maturative, ma la serie megacariocitaria predomina.

Si è vista che ci sono alterazioni genetiche specifiche associate per cui è stata considerata un’entità a parte. Mi fermerei qua. Vorrei ricordarvi quest’ultima diapositiva. Esiste un gruppo di sindromi mielodisplastiche che oggi comincia ad essere più evidente, ne possiamo osservare un certo numero, sono le sindromi mielodisplastiche associate a terapia. Soprattutto in pazienti che sono stati trattati con alcuni farmaci citotossici come gli agenti alchilanti o a radioterapia, che sono stati trattati per linfoma di Hodgkin a radioterapia, questi pazienti per fortuna ancora in pochi, però si comincia a vedere perché è il risultato di un follow-up che si vede dopo un certo intervallo di anni ha un picco dopo sei anni. Cioè quando uno finisce il trattamento alcuni pazienti possono sviluppare le alterazioni mielodisplastiche che possono interessare tutte le linee cellulari.

Quindi ci può essere una sindrome mielodisplastica associata terapia in genere alchilanti o radioterapia che sono caratteristiche del linfoma di Hodgkin che può comparire in pazienti che in completa remissione della patologia originale, può originare a distanza di anni dalla terapia, a una media di sei anni, ma anche oltre i dieci anni dall’interruzione della terapia, si può presentare una sindrome mielodisplastica. Lo troverete. Oggi si sta tanto studiando questo aspetto perché cominciamo a vedere il follow-up a diversi anni. Ricordatevelo che ci può essere e che esiste questo sottogruppo particolare associato a questi trattamenti specifici terapeutici. Io mi fermerei qua, lunedì vedremo la patologia neoplastica del midollo che interessa non la serie mieloide, ma quella linfoide, faremo un piccolo accenno soltanto a leucemie acute e poi parleremo della patologia invece della serie linfoide e della patologia linfoide che interessa il midollo.

Una cosa particolare il mieloma, ma non solo, inizialmente il mieloma non soltanto quello.