Appunti Medicina

Patologia del midollo osseo

La patologia del midollo osseo è un capitolo particolare dell’ematopatologia che comprende la patologia dei linfonodi, del midollo, del timo e della milza.

Molto di quanto diremo sulla patologia del midollo è scarsamente accennato sul libro.La patologia del midollo osseo oggi è ritenuta molto importante perché da parecchi anni c’è la tecnica di biopsia osteo-midollare che è una tecnica abbastanza facile, per cui possiamo prendere un cilindro di midollo in corrispondenza della cresta iliaca e prendere tutta una serie di informazioni che possono essere usate per vedere lo stato del midollo fino a vedere eventuali patologie neoplastiche.

Il midollo è costituito da 4 componenti:

1. il tessuto ematopoietico
2. il tessuto osseo
3. il tessuto adiposo
4. i vasi

Lasciando perdere il discorso dei vasi che non hanno una grande importanza, è fondamentale andare a valutare le modificazioni delle altre tre componenti perché già una prima idea della patologia del midollo, si ha andando a valutare come si modificano queste tre componenti.

La cosa importante è che, a parte la parte ossea , che corrisponde a circa il 20 % di tutto il midollo ed è costituita da tessuto osseo con le trabecole ossee e che rimane costante nel tempo, con l’avanzare dell’età, a meno che non intervengano patologie particolari quali l’osteoporosi, il tessuto ematopoietico e il tessuto adiposo vanno incontro a delle modificazioni che devono essere conosciute per il primo approccio fondamentale per la diagnosi sul midollo osseo.

In primo luogo con l’età c’è una diminuzione della componente ematopoietica e un aumento del tessuto adiposo. E’ quello che avviene in quasi tutti gli organi nel processo di invecchiamento però per il midollo questo processo va conosciuto bene perché per parlare di midollo ipercellulare, o ipocellulare bisogna rapportarlo all’età del paziente.

Dalla nascita fino ai dieci anni la componente ematopoietica è circa il 60% di tutto il midollo mentre il tessuto adiposo è circa il 20% , mentre all’età di 80 anni il tessuto ematopoietico passa dal 60% al 40% e il tessuto adiposo sale dal 20 al 40% quindi c’è un aumento della componente adiposa e diminuzione di quella ematopoietica che comunque non scende mai sotto il 40%; in condizioni normali cioè un midollo normale anche in una persona anziana ha una componente ematopoietica che non scende al di sotto del 40%.

Nell’età media (50-60 a ) il tessuto osseo è il 20% ,il tessuto adiposo il 30% il tessuto ematopoietico il 50%. Quindi quando si parla di cellularità del midollo ci si deve sempre riferire all’età .Facciamo un esempio molto banale : un midollo che è costituito per il 40 % da tessuto ematopoietico se è in un soggetto giovane è un midollo ipocellulare cioè un midollo patologico se il soggetto è anziano è un midollo normale.Un midollo che invece ha il 30% di componente ematopoietica è patologico sia nel giovane che nell’anziano perché questa componente non scende normalmente quasi mai sotto il 40 -35%.

Quindi quando si parla di patologia del midollo la prima caratteristica che dobbiamo descrivere è la cellularità che a parte limiti troppo alti o troppo bassi è dipendente in gran parte dall’età del paziente.

L’altro approccio fondamentale quando si parla di patologia del midollo, vediamo un po’ di anatomia, è il riconoscimento della componente cellulare. Stabilito che all’interno del midollo ci sono una cinquantina di istotipi differenti (non dovete saperli tutti)  ne ricordiamo alcuni perché è fondamentale saperli quando si parla di queste patologie ematologiche.

L’architettura dei vari componenti è fondamentale soprattutto quando andate a fare la classificazione delle leucemie acute che prenderanno il nome dalle diverse componenti per cui qualche nome dovete ricordarlo.

Tutto il sistema ematopoietico deriva da una cellula staminale pluripotente ematopoietica ;questa si differenzia in una cellula staminale indirizzata verso la componente mieloide o in una indirizzata verso la componente linfoide.Il termine mieloide può riferirsi a tutto il midollo o solo alla componente bianca, (alla componente cellulare del midollo?), per cui noi troveremo che questa cellula staminale mieloide poi darà origine alla serie mieloide, cioè alla serie bianca. C’è questa differenza di termini però per semplificarvi un po’ le cose diciamo che quando parlo di componente bianca io parlo di componente granulocitaria, anche se può essere utilizzata (lo troverete in ematologia) serie granulocitaria o serie mieloide.Io mi riferisco al termine mieloide soltanto quando parlo in generale della componente della cellularità del midollo. La cellula staminale mieloide è quella cellula staminale che poi potrà dare origine a 4 serie : alla serie dei globuli rossi (la serie eritroide), la serie che darà poi origine alle piastrine (la serie megacariocitica), la serie che darà poi origine ai globuli bianchi (qui chiamata serie mieloide ma noi la chiameremo granulocitaria), e la serie che darà origine ai monociti che è la serie monocitaria o monoblastica.

Dalla cellula staminale pluripotente ematopoietica ha origine una seconda cellula staminale però questa indirizzata verso la linea linfoide che darà origine ai linfociti, alla serie B e alla serie T.
Sapete sicuramente che l’origine, la differenziazione e la maturazione delle cellule mieloidi, intendendo per cellule mieloidi in senso generale la serie eritroide, granulocitaria, megacariocitaria,monocitaria,ha luogo nel midollo solo a partire dal quarto-quinto mese, prima la differenziazione delle cellule mieloidi ha origine fino all’ottava settimana a livello del sacco vitellino e tra la decima-dodicesima settimana fino al quarto-quinto mese a livello del fegato. Questo ricordatelo perché in alcune patologie possiamo ritrovare le cellule ematopoietiche quindi ematopoiesi extra midollare in corrispondenza per esempio del fegato per riattivazione di quelle cellule che danno origine nel periodo embrionale alle cellule ematopoietiche.

La serie eritroide costituisce circa il 20-18.5% delle cellule del midollo , la serie mieloide o bianca o granulocitaria costituisce il 76?% ,quindi 1% sono megacariociti e monociti; a tutto questo dobbiamo aggiungere un 10% dei linfociti che sono l’altra componente che forma insieme a queste  la cellularità del midollo. Vedete che , a parte la componente megacariocitaria e monocitoide che è veramente scarsa, il rapporto tra serie bianca e eritroide è circa 3 : 1 ; si considera normale fino a 5:1; questo vuol dire che se c’è una patologia dei globuli bianchi questo rapporto sarà aumentato ,  allo stesso modo se c’è una patologia che interessa i globuli rossi cioè quelle anemie che hanno la loro causa in un difetto midollare il rapporto sarà maggiore di questo 3-5:1 per diminuizione dei globuli rossi.

• Serie eritroide
• Serie mieloide
• Serie megacariocitaria
• Serie monocitoide

Stabilito quali sono le linee cellulari che sono presenti nel midollo è poi importante vedere qual è il rapporto tra le due serie perché si modifica in condizioni patologiche (io vi sto dando dei caratteri con cui voi potete approcciarvi alla patologia del midollo)

1. cellularità del midollo
2. riconoscimento della componente cellulare nel midollo
3. rapporto tra serie eritroide e mieloide
4. modificazione delle linee maturative (ci sono ? maturano normalmente?)
5. distribuzione topografica: le cellule nel midollo non sono distribuite a caso ma abbiamo una distribuzione settoriale : la serie eritrocitaria e megacariocitaria occupano posizioni centrali tra due trabecole a differenza della seria bianca o mieloide o granulocitaria che occupa le porzioni paratrabecolari e perivascolari
6. valutazione della trama reticolare 55.07

Patologia del midollo

Condizioni in cui il midollo è ipercellulare:

• nei giovani perché abbiamo visto che si modifica con l’età
• poi condizioni in cui c’è un processo a carico di una linea cellulare per cui questa prolifera o in maniera reattiva per compensare qualcosa o perché è neoplastica:
  
  • sdr mieloproliferative che è la patologia neoplastica della serie bianca
  • alcune anemie per processi di compenso della serie eritroide
  • processi linfoproliferativi in cui c’è interessamento del midollo per una patologia dei linfociti ,delle plasmacellule sia nelle forme reattive per esempio ritroviamo abbastanza spesso nelle malattie autoimmuni sia nella malattia neoplastica delle plasmacellule che è il plasmocitoma o mieloma
  • iperplasia degli eosinofili: tutte le malattie allergiche, le malattie parassitarie , le malattie del collageno (pure il morbo di Hodgkin)  possono avere come fenomeno reattivo un aumento degli eosinfili
  • reazione leucemoide (stimolazione della serie bianca)

Quindi il midollo è ipercellulare per condizioni neoplastiche (neoplasie serie bianca o della serie linfoide) o reattive (reazione leucemoide, iperoeosinofilia in conseguenza di fenomeni allergici, alcune anemie, plasmocitosi).

Condizioni in cui il midollo è ipocellulare:

• Anziani
• Radioterapia
• Chemioterapia
• Intossicazioni da altri farmaci ad esempio novalgina
• Abuso di sostanze tossiche (midollo ipocellulare nell’alcolista)
• Infezioni virali tra cui epatiti
• Condizioni in cui si ha un difetto di circolazione midollare quindi diciamo in generale l’ipossia che porta ipocellularità in tutti gli organi quindi anche nel midollo
• Alcune anemie in cui la causa è primitiva a livello del midollo e non periferica
• Alcune leucemie anche se gran parte danno un midollo ipercellulare alcune dannio ipocellularità del midollo
• Condizioni in cui c’è ipoplasia di specifiche linee cellulari
• Pancitopenia congenita di Fanconi ,forma congenita di midollo ipocellulare, il midollo è molto povero di cellule.Si hanno due condizioni: da una parte la produzione di cellule midollari è ridotta e poi vediamo che le poche cellule midollari che giungono a maturazione vengono distrutte perifericamente senza aumento compensatorio perché il midollo non funziona; si crea quindi un circolo vizioso e la malattia è veramente grave e porta a morte nei primi anni di vita.