Appunti Medicina

Cause di splenomegalia: le neoplasie

Per comodità vi ho diviso le neoplasie ematopoietiche dalle neoplasie non ematopoietiche. Quelle ematologiche sono molto frequenti come causa di splenomegalia, però ci possono essere anche altre neoplasie.

I tumori della milza più frequenti saranno quelli dei vasi, poi avremo altre neoplasie come i lipomi e i sarcomi, come negli altri organi, e i tumori Metastatici.

Tumori vascolari.

La neoplasia primitiva più comune della milza è l’emangioma, che spesso si associa ad emangiomi multipli in altri organi, come nel fegato.

In realtà è una neoplasia benigna, che può portare a delle complicanze, perché essendo costituito, almeno la forma più frequente, cioè l’angioma cavernoso, da grosse lacune vascolari rivestite da epitelio piatto e separati dai contigui, da un sottile setto fibroso ( il tipico A. cavernoso) può andare incontro a rottura, anche per piccoli traumi, e causare emorragie ( avendo una parete sottile ).

(Altri sintomi dell’angioma che lui non ha detto: oltre alla rottura, coagulopatia da consumo, anemia, trombocitopenia).

Un angioma caratteristico che trovate solo a livello della milza è l’angioma a cellule litorali. Cellule litorali vuol dire che esistono questi grossi spazi vascolari, che però all’interno l’epitelio cresce e forma delle papille, quindi abbiamo questo pattern caratteristico papillare, con un epitelio non più piatto, ma con cellule rigonfie, con un grosso nucleo non atipico e un grosso citoplasma, che protrudono con aspetto pseudopapillare nei vasi.

Linfangioma

Uguale all’angioma cavernoso, grossi spazi rivestiti da epitelio piatto con sottili setti fibrotici tra le lacune vascolari, ma non contengono emazia.

Angiosarcoma, la forma maligna.

Molto raro, di solito sono benigni ( i tumori della milza) . La caratteristica è che presenta necrosi, emorragie, è poco delimitato e infiltrante, costituito da canali che si anastomizzano tra loro,  presenta proiezioni papillari, come l’angioma litorale, ma con cellule atipiche ( pleomorfismo, nucleolo evidente, numerose mitosi, elevato rapporto nucleo citoplasma  e tutto il resto).

È un tumore maligno, perciò vicino alle aree vascolari ci può essere una crescita abbondante che forma aree solide ( tipico dell’angiosarcoma), perché l’ endotelio prolifera, forma canali e papille e anche delle aree solide. Le cellule sono atipiche.

Tumori metastatici

L’interessamento più frequente di tipo secondario è quello per contiguità, dagli organi vicini, ovvero:

• Ca. dello stomaco
• Ca. del pancreas
• Ca. del rene e surrene
• Oppure per via ematica:
• Melanoma
• Ca. della mammella
• Ca. del polmone

Che poi sono quelli che danno metastasi un po’ in tutti gli organi nella maggior parte dei casi.

Poi abbiamo vari tipi di cisti che possono interessare la milza:

• Cisti parassitarie da echinococco, come nel fegato.

Le semplici le mesoteliali non sono importanti.

Disordini Linfoematogeni

La milza può essere interessata in tutti i disturbi ematologici:

• Linfomi di Hodgkin
• Linfomi e leucemie
• Mieloma
• Anemie emolitiche
• Porpora trombotica trombocitopenica, che coinvolgono proprio l’attività di base emocateretica della milza
• Malattie mieloproliferative, spt nella mielofibrosi, perché si associa l’ematopoiesi extramidollare
• Mastocitosi.

Parliamo di alcune di queste.

Sicuramente la più facile è la mielofibrosi, dato che tutte le malattie mieloproliferative danno un aumento più o meno marcato della milza.

È molto marcato, fino a qualche Kg nella mielofibrosi, perché si attivano dei focolai di ematopoiesi extramidollare, per compensare il deficit midollare.

L’ altra condizione frequente è la mastocitosi. È una patologia delle mastcellule, che di solito ha un interessamento sistemico, a livello della cute, del midollo, dei linfonodi e altri organi ematopoietici, tra cui la milza in modo particolare, dove abbiamo un infiltrazione di mastcellule.

Ne esistono 4 tipi:

1. Forma sistemica indolente, dove aumentano solo le mastcellule
2. Forma sistemica con disordini ematologici, perché si associa alla presenza di noduli a livello dei vari organi interessati
3. Leucemia a mastcellule, con un elevato numero di mastcellule in circolo
4. Forma aggressiva

Dal punto di vista istologico dovete sapere che l’istologia di questa malattia si basa sulla conta delle mastcellule nei noduli. Queste cellule formano dei noduli nella milza, tra i follicoli ( a livello periarteriolare, specificato sul lucido), e la stessa cosa vediamo a livello dei linfonodi, e del midollo. Questi noduli sono caratterizzati dall’aumento della trama reticolare e dalle mastcell. 
A seconda della conta avremo vari gradi, con andamento più o meno aggressivo. Per poter dire che la malattia ha un andamento aggressivo devono essere presenti più di 15 mastcell.  ad alto ingrandimento per nodulo ( poi dice per campo ).

Nelle forme più gravi, che si associano a depositi abbondanti di queste cellule,  è associata fibrosi,  e possono dare malattia sistemica.

Come le evidenziamo le mastcell? Sono metacromatiche al blu di toluidina, cioè i granuli si colorano in rosso. In più per confermare la diagnosi, e distinguere questi, da tutti gli altri tipi di granuli, possiamo fare la cloro-acetate-esterasi, ma  è molto specifica, e molto complessa, quindi si fa il blu di toulidina, si vede la metacromasia e quindi le plasmacellule.

Caratteristica è la formazione di aggregati, più evidenti nelle forme aggressive, e dove nella milza? Qui noi parliamo di malattie ematopoietiche, quindi nella parte bianca, intorno alle arteriole. Vediamo un accumulo di queste cellule, che hanno un nucleo rotondo, a volte un po’ irregolare, a volte binucleate, che presentano numerosi granuli all’interno del citoplasma, e metacromatiche al blu di toluidina.

Lifomi di Hodgkin

L’interessamento della milza è abbastanza frequente, allo STADIO 3s. Una volta era obbligatoria la splenectomia nei pazienti col linfoma di Hodgkin , per vedere l’interessamento o no. Oggi abbiamo altri sistemi di diagnosi strumentali per vedere se è interessata. L’interessamento appare sottoforma di noduli, più o meno irregolari, singoli o multipli, fino a essere diffusi.

Dal punto di vista macroscopico la milza assume un colorito caratteristico, la milza è rossa e questi noduli sono biancastri, viene chiamata “ milza porfiroide “, tipo marmo. Oggi la presenza di noduli, che possono essere anche molto grandi,  si fa con mezzi strumentali e la splenectomia non è più necessaria.

Dal punto di vista istologico troviamo le cellule di Reed-Sternberg e il tipo mononucleato di Hodgkin, sapete tutto.

La conferma è immunoistochimica perché sono CD30 e CD15 +. Associate a queste troveremo tutte le cellule che troviamo anche nel linfonodo, cioè linfociti, plasmacellule, neutrofili e eosinofili, uguale al linfonodo.

Linfomi non Hodgkin

Ci può essere un interessamento della milza, spt in quelli a basso grado, e più frequentemente nel linfoma follicolare, nella  leucemia a cellule capellute ( hairy cells), e nel linfoma marginale splenico.

La leucemia a cellule capellute  è una leucemia cronica a fenotipo B, che ha la caratteristica di presentarsi in circolo, e cioè allo striscio, come grandi cellule B con grosse proiezioni citoplasmatiche, da qui capellute. Ovviamente all’istologia i prolungamenti non si vedono, dovreste essere fortunati a beccare la sezione che passa per il prolungamento.

Quello che è caratteristico è che è una malattia dell’età mediana, che interessa spt il midollo e la milza. Proprio perché infiltra il midollo e sostituisce la normale componente ematopoietica, può dare, nei casi gravi, una pancitopenia, e per l’interessamento splenico la splenomegalia. Possiamo avere una leucocitosi marcata.

Quello che è caratteristico sia a livello del midollo, che della milza, è che troviamo un infiltrato di cellule B, che hanno delle grosse dimensioni, un grosso citoplasma chiaro , ma con una caratteristica, cioè il nucleo è di medie dimensioni, non molto grande. Questo lo differenzia dal linfoma a grandi cellule, che ha grandi cellule, ma anche il nucleo è grande.

Per fare diagnosi di certezza si usa un anticorpo anti hairy cells, detto DPA 44, che è specifico per le cellule capellute. Quindi sia l’aspetto istologico di queste grandi cellule col citoplasma chiaro e un piccolo nucleo, lo striscio con i prolungamenti citoplasmatici e la positività per il DPA 44, ci permettono  di fare diagnosi.

A livello della milza si vanno a localizzare nella regione subendoteliale delle vene trabecolari ( a livello dei cordoni ) della polpa rossa, che è caratteristica, proprio sotto all’endotelio. Formando una massa, causeranno un atrofia secondaria della polpa bianca.

Ricordate l’interessamento caratteristico subendoteliale della polpa rossa.

Un altro linfoma che interessa la milza è il linfoma a cellule B marginale  della milza.

Di linfomi marginali ne conosciamo tre, il nodale, l’extranodale tipo malt, e lo splenico.

Il nodale presenta un pattern di crescita o nella zona marginale o nella zona interfollicolare, non nel follicolo.

È formato da una popolazione eterogenea di linfociti, essenzialmente linfociti  di tipo marginale, quindi simil-centrociti, di piccole dimensioni, poi abbiamo elementi con citoplasma più abbondante con nucleo reniforme, che sono le cellule di tipo monocitoide, poi possiamo avere rare grandi cellule.

Il follicolo è risparmiato, con espansione caratteristica della zona marginale e interfollicolare. A livello della milza avremo lo stesso pattern di crescita del linfonodo, quindi essenzialmente avremo una crescita della parte periferica dei centri germinativi, abbiamo l’espansione della parte periferica dei centri germinativi.

Quindi abbiamo una fase iniziale con una  crescita periferica che tende anche ad estendersi alla polpa rossa, e una fase più tardiva, questo accade anche nel linfonodo, dove abbiamo la colonizzazione del centro germinativo.

Le cellule sono le stesse del linfonodo, cellule piccole e cellule più grandi. Però ci sono due caratteristiche che differenziano il linfoma marginale della milza dagli altri marginali, oltre al fatto che interessa più frequentemente anche gli altri tessuti ematopoietici, ma non è questa, di solito non interessa i linfonodi periferici, ma solo quelli ilari della milza.

In più da linfocitosi ( costantemente ), ma spt le cellule in circolo hanno sulla superficie dei villi, dei prolungamenti, delle piccole ciglia, più piccole delle hairy cells, tanto che è chiamato linfoma splenico con linfociti circolanti villosi. Questo è un aspetto caratteristico del marginale splenico.