Tornando all’argomento che vi introduco oggi, che è quello della patologia cutanea, è ovvio che la patologia cutanea è una patologia estremamente variopinta, perché eterogenee e multiple sono le strutture microscopiche, le componenti cellulari e le funzioni stesse, che la cute come organo deve assolvere nei confronti del corpo umano.

Introduzione alle neoplasie cutanee

Chiaramente l’analisi anatomopatologica prescinde e deriva dalla composizione microscopica della cute stessa, cute che è un organo complesso. Ha una componente epidermica e una componente dermo-ipodermica.

Nella componente epidermica dobbiamo pensare che la popolazione preponderante è costituita dai cheratinociti, per cui i tumori preponderanti in ordine di frequenza saranno quelli che derivano dai cheratinociti, discorso abbastanza ovvio. Però non dobbiamo tralasciare che all’interno dell’epidermide ci sono altre popolazioni cellulari che compongono e permettono all’epidermide di svolgere diverse funzioni: i melanociti, posti basalmente, e le cellule interstiziali del Langerhans.

Queste sono le popolazioni normalmente residenti, poi ce ne sono anche altre che possono essere occasionalmente presenti e dare origine a tumori cutanei, ad esempio la popolazione linfocitaria, nelle cosiddette micosi fungoidi o nei linfomi cutanei, però diciamo che fondamentalmente nell’epidermide non osserviamo linfociti: i linfociti penetrano nell’epidermide solo in risposta a degli stimoli che li richiamano all’interno della stessa, altrimenti non hanno ragione di andare in un posto che non è loro congeniale. I linfociti invece possono essere cellule residenti nella cute. Distinguiamo allora i tumori dell’epidermide e i tumori del derma.

Tumori dell'epidermide

I tumori dell’epidermide derivano soprattutto dai cheratinociti ma ci sono anche i melanocitari e quelli a differenziazione annessiale. Questo perché gli annessi poi si congiungono con l’epidermide attraverso i colletti e gli infundibuli pilari, attraverso gli sbocchi eccrini ed apocrini, e quindi di fatto voi potete trovare che l’epidermide sia interessata da un tumore di tipo annessiale.

L’esempio più eclatante è la malattia di Paget1. Questo è una neoplasia che si estrinseca a livello epidermico, però le cellule presentano delle caratteristiche di tipo annessiale e verosimilmente derivano o dalle strutture annessiali sottostanti o adiacenti, e questo accade più spesso nel caso della vulva che non nella mammella. A livello mammario infatti la malattia di Paget spesso deriva dai tumori presenti nei grandi dotti galattofori, le cellule migrano all’interno del piano epidermico e si vanno a localizzare nella sua parte iniziale esclusivamente nell’epidermide dando un quadro caratteristico.

Tumori del derma

Per quanto concerne il derma abbiamo i tumori dermici, cioè quelli che derivano dagli elementi mesenchimali che costituiscono la struttura di sostegno dermica, derivano quindi dai vasi, dai nervi, dal tessuto adiposo e dal tessuto muscolare liscio. Di questi vi dirò i nomi ma faremo una trattazione ad hoc in un’ora appositamente dedicata.

Inoltre abbiamo tumori a derivazione prettamente annessiale che nascono nel derma, quindi quelli che derivano dalla componente apocrina, dalla componente eccrina, dalla componente pilare, e questi sono molto importanti (spesso i più frequenti). Infine i tumori che nella cute si localizzano come metastasi: immaginate che la cute è un enorme tappeto rivestito da una fitta rete di capillari nel suo interno, quindi diventa un enorme punto di filtrazione e di impatto delle cellule con strutture capillari e quindi è facile che noi possiamo avere - in caso di tumori polmonari, mammari (soprattutto mammari) ma anche renali e di altra sede - delle metastasi cutanee. Anche i linfomi ad esempio non necessariamente sono primitivi, ma possono essere localizzazioni cutanee da malattia insorta in sede nodale.

I tumori a derivazione cheratinocitaria sono sicuramente quelli più frequenti: il basalioma è il 70% di tutte le neoplasie, il carcinoma squamocellulare il 20%. Il melanoma per fortuna solo il 2%, altri tumori l’8%. In termini di importanza biologica però è il melanoma quello a cui dobbiamo prestare più attenzione. Infatti i tumori maligni che derivano dai cheratinociti hanno una capacità aggressiva prevalentemente e quasi esclusivamente locale, cioè sono tumori che crescono e infiltrano le strutture adiacenti, ma solo una percentuale molto inferiore all’1% può, in determinate condizioni, dare metastasi. In termini pratici vuol dire che all’escissione chirurgica del tumore cutaneo corrisponde normalmente la guarigione del paziente.

Quindi spesso e volentieri a tumore a cellule basali dell’epidermide o carcinoma a cellule squamose (epidermoidale) della cute si è preferito sostituire un termine come basalioma (per quello a cellule basali) per sottolineare questo comportamento biologico estremamente poco aggressivo. Tra i due il carcinoma squamocellulare dà una percentuale di metastasi leggermente superiore.

Differente invece il comportamento delle lesioni pigmentate: un melanoma può dare metastasi, può dare metastasi anche precoci, può dare metastasi anche quando è estremamente piccolo (fortunatamente quest’ultima evenienza solo in una percentuale limitata di casi). È ovvio quindi che il comportamento in questi casi dovrà essere molto più guardingo e la diagnosi molto più circospetta, ma soprattutto importantissima in questo caso la prevenzione con uno screening, affinché le lesioni sempre più piccole vengano inquadrate, osservate e quindi asportate per una diagnosi istologica conclusiva.

Ricordate sempre che le impressioni cliniche, le impressioni strumentali quali possono essere quelle determinate da nuovi sistemi di diagnosi dermatologica (epiluminescenza, visite sempre più complicate, eccetera...) non sono diagnostiche. L’unica maniera che abbiamo, che è attualmente riconosciuta per fare una diagnosi è l’esame istologico. Non scambiamo l’impressione clinica per una diagnosi, quello è un sospetto! Ricordate sempre che la conferma deriva dall’osservazione della realtà, perché ci sono falsi positivi 10%, falsi negativi 10%, quindi non ci si può basare solo sull’immagine clinica, occorre sempre la conferma istologica microscopica con l’osservazione della lesione. (immagine) Ecco uno spaccato dalla superficie per ricordarvi quello che voi sapete benissimo, cioè la costituzione di una cute normale, sottile o spessa a seconda della localizzazione topografica. Gli strati dell’epidermide sono lo strato basale, lo spinoso, il granuloso, il lucido (in alcune zone) e infine lo strato corneo; quindi ci sono 4 o 5 strati a seconda del tipo di epidermide perché lo strato lucido è caratteristico della cute spessa. All’interno dello strato basale esistono due tipi di elementi cellulari. Il primo è quello dei cheratinociti basali, che hanno il compito di riprodursi continuamente e sostituire quelli che desquamano progressivamente all’esterno. Infatti i vari strati rappresentano stadi di maturazione dei cheratinociti, e man mano che maturano tendono a raggiungere lo strato corneo dove queste cellule perdono il nucleo per apoptosi e desquamano nell’ambiente esterno. È chiaro che lo strato basale è il punto critico dell’intero sistema, perché essendo lo strato intensamente proliferante qualsiasi interferenza con la capacità proliferativa e le caratteristiche di divisione delle cellule può determinare una modificazione che può diventare permanente ed essere trasmessa agli elementi che maturano.

Per cui il danno – e vedremo che il danno fondamentale nella cute è quello determinato dai raggi ultravioletti – è proprio lì: la capacità di aggredire lo strato basale dell’epidermide è ciò che determina in maniera importante l’insorgenza dei tumori. E questo vale anche per il melanoma, quindi se le radiazioni non raggiungono lo strato basale, dove normalmente sono presenti i cheratinociti, queste radiazioni non hanno un potere oncogeno in senso stretto, quindi va anche valutato il tipo di radiazione. In mezzo ai cheratinociti abbiamo delle cellule reticolo-istiocitarie che sono le cellule di Langerhans, che in qualche raro caso possono andare incontro a dei tumori istiocitari, si parla di istiocitosi cutanee. Il fatto di avere molti strati di cute, differenti tipi cellulari, differenti fasi di maturazione, aspetti morfologici diversi, fa sì che anche il quadro delle lesioni cutanee che quotidianamente possiamo osservare sia estremamente variopinto ed eterogeneo.