Appunti Medicina

Necrosi tubulare acuta

Questa è la forma anatomo-clinica più importante, ovviamente è una malattia molto grave, già la definizione vi indirizza: il danno che insorge acutamente, provoca una necrosi dei tubuli che porta a un’insufficienza renale o cmq una diminuzione del flusso a meno di 400 ml /die.

Patogenesi

Tutti i vari fattori causali agiscono mediante 3 meccanismi patogenetici:

1. Dispersione retrograda del liquido tubulare nell’interstizio: in termini pratici è che in conseguenza della necrosi dei tubuli si ha un passaggio del filtrato dall’interno dei tubuli  nell’interstizio: non è altro che il passaggio del liquido di filtrazione contenuto all’interno dei tubuli che per effetto della necrosi passa nell’interstizio: questo determinerà a lungo andare un accumulo di liquido nell’interstizio con conseguente compressione delle strutture vascolari e delle strutture tubulari stesse.
2. Ostruzione lume tubulare: in conseguenza della necrosi dei tubuli si ha un accumulo di queste cellule necrotiche all’interno dei  tubuli: questo provoca la formazione di cilindri che ostruiscono il tubulo. Questo favorisce ancora di più il passaggio di liquidi dai tubuli verso l’interstizio.
3. Vasocostrizione arteriolare: può essere dovuta a due meccanismi:
   
   • da una parte a causa dell’edema interstiziale, cioè il liquido che va a comprimere questi vasi.
   • il meccanismo principale è che riducendosi il filtrato viene stimolato il sistema renina-angiotensina e quindi si ha  una vasocostrizione arteriolare che peggiora ancora di più la situazione.

Attraverso questi 3 meccanismi patogenetici si viene a ridurre il filtrato urinario e quindi provocare un’insufficienza renale acuta (questo semplificando al massimo senza andare a toccare i vari meccanismi… ).

Dal punto di vista della patogenesi l’insufficienza renale acuta che poi è una manifestazione clinica della necrosi tubulare acuta, che è la versione istologica, riconosce fondamentalmente due meccanismi patogenetici:

• Necrosi  tubulare ischemica: l’ischemia può essere una conseguenza di tutte quelle condizioni di shock ipovolemico da qualsiasi causa determinato (post traumatico, post operatorio, emorragia post partum, una grave ipotensione , grave disidratazione, stati settici, emoglobinuria parossistica, mioglobinuria, rabdomiolisi) in queste condizioni si ha la presenza di una lisi e quindi una conseguente ostruzione dei tubuli e quindi aumento della pressione a monte e diminuzione del filtrato glomerulare. Qualche anno fa questa condizione veniva chiamata “ rene da shock ”.
• Necrosi tubulare nefrotossica: una serie enorme di sostanze quali il mercurio, il tetracloruro di carbonio, insetticidi, alcuni veleni fungini, alcuni farmaci quali antibiotici, barbiturici, farmaci antitumorali, liquido di contrasto utilizzato negli esami radiologici, che hanno un effetto tossico acuto sulle cellule dei tubuli, e quindi vanno a procurare, con un meccanismo diverso da quello dell’ischemia, però la conseguenza è la stessa, quindi l’aspetto istologico e la conseguenza anatomoclinica è la stessa.

Danno cellule tubulari

Questo è il danno che sta alla base della necrosi tubulare acuta: la lesione caratteristica è il danno delle cellule tubulari, danno che può essere reversibile o irreversibile:

• Reversibile: se si sono avviati dei procedimenti terapeutici ovviamente la malattia può regredire e le lesioni istologiche possono avere la restituito ad integrum; il danno reversibile è un danno di minore gravità che è costituito essenzialmente dalla perdita di polarità che è fondamentale per l’assorbimento dello ione Na; un altro danno reversibile è quando si ha il distacco di alcune cellule dei tubuli, ma non la necrosi.
• Irreversibile: quando si ha un’estesa necrosi, oppure fenomeni che inducono la necrosi quali l’apoptosi di tutto l’epitelio tubulare: questo può provocare reflusso di liquido dal tubulo nell’interstizio e ostruzione da parte dei cilindri.

Aspetto macroscopico:

Il  rene è ovviamente aumentato di volume, dovuto al fatto ovvio che il liquido a causa di questo danno passerà dal tubulo e si accumulerà nell’interstizio. Sarà più pallido rispetto al normale colorito di un rene sano, in quanto uno dei meccanismi patogenetici può essere l’ischemia. Pallido soprattutto in prossimità della corticale e diventa più evidente il contrasto tra la corticale rispetto alla midollare che appare congesta.

Aspetto microscopico:

Le alterazioni sono caratteristiche di una necrosi tubulare focale: la dobbiamo distinguere in quanto è possibile distinguere dal punto di vista istologico se è dovuta a una causa di tipo ischemico o di tipo tossico; quindi:

1. necrosi focale di tratti molteplici del nefrone
2. alterazioni della membrana basale (tubuloressi )
3. occlusione del lume tubulare da parte di cilindri che sono formati sia da cellule andate in necrosi sia da proteine chiamate  di “Tamm-Horsfall” (una specifica glicoproteina urinaria normalmente secreta dalle cellule del tratto ascendente dell’ansa e da quelle dei tubuli distali) associata ad emoglobina, mioglobina ed altre proteine plasmatiche.
   
4. L’ultimo aspetto sarà dato ovviamente dall’edema interstiziale.

Ovviamente nell’aspetto microscopico delle malattie tubulari si può mettere in evidenza la differenza con le tubulo-interstiziali in quanto manca l’infiltrato infiammatorio.

Esiste una differente distribuzione delle lesioni a seconda se la causa e ischemica o di tipo tossico: le lesioni interessano essenzialmente il tubulo contorto prossimale e l’ansa di henle: se la causa è di tipo tossico si avrà un  interessamento diffuso di tutto il tubulo contorto prossimale, cioè la necrosi interesserà tutto il tubulo contorto prossimale, a differenza delle forme ischemiche in cui il tubulo contorto prossimale è interessato in alcune zone in quanto ci saranno delle zone perfettamente normali: è chiaro che la sostanza tossica agisce su tutto il tubulo contorto prossimale quindi provoca una necrosi di tipo diffuso, mentre l’ischemia interesserà solo determinati vasi che irrorano la parete del tubulo e quindi avremo un interessamento alternato di zone necrotiche a zone normali. Questa differenza nell’eziologia all’esame istologico si riesce a vedere in quanto se la causa è tossica troveremo che tutti i tubuli sono andati incontro a necrosi, mentre se noi troviamo metà dei tubuli indenni allora la causa sarà verosimilmente di natura ischemica.

Quello che deve rimanere in mente è che le lesioni sono tipiche ma la distribuzione è variabile:
le lesioni sono la necrosi tubulare, presenza di cilindri e edema interstiziale
queste lesioni interessano il tubulo contorto prossimale e l’ansa di henle
nella forma tossica l’interessamento è diffuso, nella forma ischemica l’interessamento è parziale.

Forme particolari di necrosi tubulare acuta: all’esame istologico è possibile capire la causa che l’ha determinata:

• da trasfusione incompatibile troveremo la presenza di emoglobina all’interno dei tubuli.
• nella sindrome da miolisi troveremo la presenza di mioglobina
• da avvelenamento da mercurio è caratteristica la presenza di inclusioni acidofile all’interno delle cellule che sono andate in necrosi
• da avvelenamento da tetracloruro di carbonio ci sarà accumulo di lipidi