Appunti Medicina

Mielofibrosi con metaplasia mieloide

In questo caso il midollo è essenzialmente fibrotico con poche cellule .Allora perché lo classifichiamo con le neoplasie della cellula staminale che prolifera e matura normalmente? Perché, come abbiamo visto nelle condizioni precedenti,ad un certo punto la cellula neoplastica non matura più, va incontro ad esaurimento e si ha fibrosi e qui evidentemente si tratta di una  condizione in cui si è avuta una rapida progressione ed una rapido fenomeno di esaurimento,per cui quell’evoluzione che di solito avviene in 5 20  anni qui avviene immediatamente tanto che la mielofibrosi diventa l’aspetto caratteristico della malattia.

Comunque dal punto di vista morfologico possiamo riconoscere varie fasi: una fase con midollo ipercellulare in cui aumenta la trama reticolare, quindi una fase di mielofibrosi ipercellulare e poi una fase più spenta in cui le cellule del midollo sono scomparse quasi del tutto. Questa è la condizione più grave in cui si ha un aumento maggiore delle dimensioni del fegato e della milza. Dal punto di vista clinico nella fase di stato della malattia si ha citopenia però vi ripeto che nella fase iniziale della malattia è sempre presente un midollo ipercellulare che rapidamente si trasforma in midollo fibrotico. La fibrosi nel midollo è strettamente dipendente dalla presenza di megacariociti, perchè i megacariciti neoplastici rilasciano dei fattori, il PDGF e il TGF beta, che hanno due funzioni: favorire la proliferazione dei fibroblasti che sono presenti nel midollo con rilascio di tessuto collagene ed insieme una neovascolarizzazione. L’aumento della trama reticolare è più frequente nelle condizioni in cui vi è aumento dei megacariociti, però nella fase iniziale non è mai marcatissimo come in questa patologia. Solo in questa malattia la fibrosi è già molto marcata dall’inizio.

A livello del midollo possiamo riconoscere tre fasi: nella fase iniziale, pan iperplasia, in cui c’è un aumento di tutte le linee maturative e in modo particolare dei megacariociti che possono apparire anche displastici, la fibrosi è minima. Questa fase iniziale ipercellulare in cui si ha un compenso, per cui anche perifericamente potete avere un aumento delle forme mature,dura ben poco e subito la cellularità diminuisce e aumenta notevolmente la fibrosi fino ad arrivare alla fase di atrofia mieloide con fibrosi (perché la fibrosi determina diminuizione della componente mieloide), quindi c’è la fibrosi ma sono ancora presenti piccola aree di ematopoiesi; si passa poi alla terza fase, mielofibrosi e osteosclerosi trasformazione, che è la fase in cui la parte cellulare di queste piccole arre di tessuto ematopoietico scompare del tutto.

Questo è un quadro ancora ipercellulare, vedete l’aumento della fibrosi che è documentato dal fatto che i vari elementi cellulari sono distanziati tra di loro però ancora sono presenti, anche se queste isole di tessuto ematopoietico man mano continuano ad essere distanziate dalla presenza di questo tessuto fibroso che va a sostituire questi elementi del tessuto ematopoietico. Ci sarà ancora una parte più avanzata in cui vedrete che il tessuto fibroso è aumentato però ancora è presente nelle piccole isole di tessuto ematopoietico. Lì trovate megacariociti che sono piuttosto abbondanti che sono quelli che determinano la sclerosi, possono esserci anche elementi della serie eritroide, elementi della serie granulocitaria. In realtà delle piccole isole ancora funzionanti sono presenti, fino ad arrivare ad una fase di esaurimento in cui trovate soltanto tessuto fibroso.

Che cosa succede? Ovviamente l’organismo mette in atto dei fenomeni di compenso che consistono essenzialmente nel riattivare focolai di eritropoiesi  in organi non colpiti, in modo particolare nel fegato, nella milza e in altri organi comportandone un aumento di volume. La milza per esempio può arrivare ad un aumento di volume enorme, fino a 4 kg, normalmente il peso della milza è 150g (sono le condizioni che determinano il maggior aumento di volume della milza).

Questo perché si va incontro a questa eritropoiesi extramidollare, vengono riattivati foci fuori dal midolo per essere prodotti globuli bianchi, globuli rossi e piastrine. Essenzialmente si ha a livello della milza e del fegato, ma foci di  eritropoiesi extramidollare possono anche essere presenti a livello dei sinusoidi dei linfonodi o di tutti gli altri organi abbastanza frequentemente. È capitato spesso, almeno un paio di volte, negli ultimi 2-3 anni di trovare sospette neoplasie del mediastino, abbiamo fatto la biopsia e abbiamo visto che in realtà c’era un aumento del tessuto ematopoietico. Questo spiega perché la malattia prende il nome di mielofibrosi con metaplasia mieloide, questo termine (metaplasia mieloide) significa che alla fibrosi del midollo si accompagna la presenza di tessuto mieloide metaplastico, cioè presente in sedi in cui è legato alla presenza di focolai di eritropoiesi. Malattie mieloproliferative: proliferazione della cellula staminale che va incontro a normale maturazione. Nella leucemia mieloide cronica è interessata sicuramente la serie granulocitaria e può essere interessata anche la serie megacarocitaria. Nella policitemia vera: è interessata per prima la serie eritroide ma possono essere interessate anche le altre cellule.